۱۳۹۶ جمعه ۶ مرداد
برنامه پيشگيري و كنترل سرطان
سَرَطان يا چَنگار بيماري‌اي است كه در آن سلول‌هاي بدن در يك تومور بدخيم به طور غير عادي تقسيم و تكثير مي‌شوند و بافت‌هاي سالم را نابود مي‌كنند. سلول‌هاي سرطاني از سازوكارهاي عادي تقسيم و رشد سلول‌ها جدا مي‌افتند. علت دقيق اين پديده نامشخص است ولي احتمال دارد عوامل ژنتيكي يا عوامل بيروني هم‌چون ويروس و مواد سرطانزا موثر باشد. در يك جاندار سالم، هميشه بين ميزان تقسيم سلول، مرگ طبيعي سلولي و تمايز، يك تعادل وجود دارد.
سرطان شامل همه انواع تومورهاي بدخيم مي‌شودكه در پزشكي آنها را بيشتر با نام نئوپلاسم مي‌شناسند.
احتمال بروز سرطان در سنين مختلف وجود دارد ولي احتمال بروز سرطان با افزايش سن زياد مي‌شود. سرطان تنها ويژه انسان نيست و همه جانوران و گياهان پرسلولي نيز ممكن است به سرطان دچار شوندواين كه سرطان بيماري پيش رونده اي است.
تفاوت‌هاي بارزي در ميزان وقوع و مرگ و مير ناشي از انواع سرطان در سرتاسر دنيا وجود دارد.
آن چه بايد دربارۀ سرطان كولون و ركتوم بدانيد!
What You Need To Know About Cancer of the Colon and Rectum
كولون و ركتوم
كولون و ركتوم بخش‌هايي از دستگاه هاضمه هستند. آنها يك مجراي بلند و قابل انعطاف را به نام روده بزرگ تشكيل مي‌دهند. كولون حدود 1 تا 1.5 متر ابتداي روده بزرگ، و ركتوم چند سانتي‌متر انتهايي آن است.
غذاي نيمه هضم شده از روده كوچك وارد كولون مي‌شود. كولون مواد غذايي و آب را از غذا جدا كرده و بقيه را تبديل به مواد زائد (مدفوع) مي‌كند. مواد زائد از كولون عبور مي‌كند و وارد ركتوم مي‌شود سپس از راه مقعد از بدن خارج مي‌شوند.
آشنايي با سرطان
سرطان در سلول‌ها (واحد سازنده بافت‌ها) شروع مي‌شود. بافت‌ها هم اندام بدن را مي‌سازند.
در حالت عادي، سلول‌ها رشد مي‌كنند و تقسيم مي‌شوند تا همزمان با نياز بدن سلول‌هاي جديد ايجاد كنند. وقتي سلول‌ها پير مي‌شوند، مي‌ميرند، و سلول‌هاي جديد جاي آنها را مي‌گيرند.
بعضي وقت‌ها، اين فرايند منظم دچار اختلال مي‌شود. سلول‌هاي جديد وقتي بدن به آنها احتياج ندارد تشكيل مي‌شوند، و سلول‌هاي پير هم زماني كه بايد بميرند نمي‌ميرند. سلول‌هاي اضافي يك توده از بافت به نام بافت زائد يا تومور تشكيل مي‌دهند.
تومورها خوش‌خيم يا بدخيم هستند
تومورهاي خوش‌خيم سرطان نيستند:
• تومورهاي خوش‌خيم به‌ندرت تهديدكننده حيات انسان هستند.
• اكثر تومورهاي خوش‌خيم قابل خارج كردن هستند و بعد از آن معمولاً دوباره رشد نمي‌كنند.
• تومورهاي خوش‌خيم به بافت‌هاي اطراف خود تهاجم نمي‌كنند.
• سلول‌هاي با منشاء تومورهاي خوش‌خيم به بقيه بخش‌هاي بدن گسترش پيدا نمي‌كنند.
تومورهاي بدخيم سرطان هستند:
• تومورهاي بدخيم در كل خطرناك‌تر از تومورهاي خوش‌خيم هستند. آنها مي‌توانند تهديد كننده حيات انسان باشند.
• تومورهاي بدخيم معمولاً قابل خارج كردن هستند. اما بعضي وقت‌ها بعد از آن هم دوباره رشد مي‌كنند.
• تومورهاي بدخيم به بافت‌ها و اندام‌هاي كناري خود حمله مي‌كنند و به آنها صدمه مي‌زنند.
• سلول‌هاي سرطاني معمولاً از يك تومور بدخيم جدا مي‌شود. و به بقيه نقاط بدن گسترش پيدا مي‌كنند. سلول‌هاي سرطاني با ورود به جريان خون يا دستگاه لنفاوي به تمام بدن انتشار مي‌يابند. سلول‌هاي سرطاني، تومورهاي جديد كه به بقيه اندام‌ها آسيب مي‌رساند را مي‌سازند. به گسترش سرطان متاستاز گفته مي‌شود.
وقتي سرطان كولوركتال به خارج از كولون و ركتوم گسترش مي‌يابد، سلول‌هاي سرطاني معمولاً در غده لنفاوي مجاور پيدا مي‌شوند. اگر سلول‌هاي سرطاني به اين غدد رسيده باشند، ممكن است به ساير غدد لنفاوي و اندام‌ها نيز گسترش پيدا كرده باشند. سلول‌هاي سرطان كولوركتال بيش‌تر اوقات به كبد رسوخ مي‌كنند.
وقتي سرطان از محل اصلي خود به يك نقطه ديگر بدن نفوذ كرد، تومور جديد با سلول‌هاي غيرطبيعي مشابه و نامي مشابه تومور مبدأ را دارند. مثلاً، اگر سرطان كولوركتال به كبد رسوخ كرد، سلول‌هاي سرطاني در كبد در حقيقت سلول‌هاي سرطاني كولوركتال هستند. نام اين بيماري سرطان كولوركتال گسترش يافته (متاستازي) است، و سرطان كبد نام نمي‌گيرد. به همين دليل، مانند سرطان كولوركتال درمان مي‌شود، نه سرطان كبد. پزشكان تومور جديد را بيماري دوردست يا متاستاز مي‌نامند.
عوامل خطرزا
هيچ‌كس دلايل دقيق سرطان كولوركتال را نمي‌داند. پزشكان اغلب نمي‌توانند توضيح دهند چرا شخصي به اين بيماري مبتلا مي‌شود و شخص ديگر نمي‌شود. با اين‌حال، واضح است كه سرطان كولوركتال واگير نيست و هيچ كس نمي‌تواند اين بيماري را از ديگري بگيرد.
تحقيقات نشان داده است كه كساني كه عوامل خطرزاي مشخصي دارند بيش‌تر از بقيه احتمال ابتلا به اين بيماري را دارند. عامل خطرزا، چيزي است كه احتمال ابتلا به بيماري را افزايش مي‌دهد.
مطالعات، عوامل خطرزاي زير را براي سرطان كولوركتال يافته است :
• سن بالاي 50 سال : احتمال ايجاد سرطان كولوركتال با افزايش سن بيش‌تر مي‌شود. بيش از 90 درصد مبتلايان به اين بيماري بعد از 50 سالگي تشخيص داده مي‌شوند. سن متوسط تشخيص، 72 سال است.
• پوليپ‌هاي كولوركتال : پوليپها بيرون زده‌گي‌هايي روي ديواره داخلي كولون يا ركتو‌م‌اند، كه در افراد بالاي 50 سال شايع‌اند. بيش‌تر پوليپ‌ها خوش‌خيم (غيرسرطاني) هستند، اما بعضي از پوليپ‌ها (آدنوم‌ها) به سرطان تبديل مي‌شوند. پيدا كردن و خارج كردن پوليپ‌ها احتمال سرطان كولوركتال را كاهش مي‌دهد.
• سابقه خانوادگي سرطان كولوركتال : وابستگان نزديك (پدر و مادر، برادرها، خواهرها، يا فرزندان) يك فرد با سابقه‌اي از سرطان كولوركتال، بيش‌تر احتمال ابتلا به اين بيماري را دارند، به‌خصوص اگر آن فرد در سنين پايين مبتلا به سرطان شده باشد. اگر چند تن از وابستگان نزديك سابقه ابتلا به سرطان كولوركتال را داشته باشند، احتمال حتي بيش‌تر مي‌شود.
• تغييرات ژنتيك : تغييرات در ژن‌هاي خاصي احتمال سرطان كولوركتال را افزايش مي‌دهد.
• سرطان كولون غيرپوليپي ارثي (HNPCC(Hereditary nonpolyposis Colorectal Cancer : شايع‌ترين نوع ارثي (ژنتيك) سرطان كولوركتال است و شامل 2 درصد كل موارد سرطان كولوركتال مي‌شود. اين بيماري به علت تغييراتي در يك ژن HNPCC ايجاد مي‌شود. بيش‌تر كساني كه يك ژن تغيير يافته HNPCC دارند به سرطان كولون مبتلا مي‌شوند، و سن متوسط ابتلا به سرطان كولون در اين افراد 44 سال است.
• پوليپوز آدنومتوز فاميليال (FAP) : بيماري ارثيِ نادري است كه در آن صدها پوليپ در كولون و ركتوم تشكيل مي‌شوند. به علت تغيير در يك ژن خاص به نام APC ايجاد مي‌ شود، و اگر بيماري پوليپوز آدنومتوز فاميليال (FAP) درمان نشود، تا سن 40 سالگي تبديل به سرطان كولوركتال مي‌شود. پوليپوز آدنومتوز فاميليال (FAP) كم‌تر از 1 درصد كل موارد سرطان كولوركتال را شامل مي‌شود.
اعضاي خانواده كساني كه مبتلا به سرطان كولون غيربيوپسي ارثي (HNPCC) يا پوليپوز آدنومتوز فاميليال (FAP) هستند بايد آزمايش ژنتيك براي جست‌وجوي تغييرات ژنتيكي خاص انجام دهند. ممكن است براي كساني كه در ژن‌هايشان اين تغييرات را دارند، مسئولين بهداشتي روش‌هايي را براي كم كردن احتمال سرطان كولوركتال، و يا براي تشخيص آسان‌تر بيماري پيشنهاد كنند. پزشك مي‌تواند براي بزرگسالان مبتلا به پوليپوز آدنومتوز فاميليال (FAP) ، براي خارج كردن تمام يا بخشي از كولون و ركتوم جراحي پيشنهاد كند.
• سابقه شخصي سرطان : كسي كه قبلا مبتلا به سرطان كولوركتال بوده مي‌تواند دوباره مبتلا به سرطان كولوركتال شود. همچنين، خانم‌هايي كه سابقه سرطان تخمدان، رحم (آندومتر)، يا پستان دارند بيش‌تر احتمال دارد كه به سرطان كولوركتال مبتلا شوند.
• كوليت اولسراتيو يا بيماري كولون : شخصي كه سال‌ها مبتلا به بيماري‌اي باشد كه باعث التهاب كولون شود (مانند كوليت اولسراتيو يا بيماري كولون) بيش‌تر در معرض خطر ابتلا به سرطان كولوركتال است.
• رژيم غذايي : مطالعات نشان مي‌دهد كه رژيم‌هاي غذايي با چربي بالا (به‌خصوص چربي حيواني) و كلسيم، فولات، و فيبر پايين ممكن است خطر سرطان كولوركتال را زياد كند. همچنين، بعضي مطالعات نشان مي‌دهد كساني كه در رژيم غذايي خود كم‌تر از ميوه و سبزي‌ها استفاده مي‌كنند ممكن است در معرض خطر بيش‌تر سرطان كولوركتال قرار داشته باشند. البته نتايج تحقيقات هميشه يكسان نيست، و تحقيقات بيش‌تري در مورد تأثير رژيم غذايي در احتمال ابتلا به سرطان كولوركتال بايد انجام شود.
• سيگار كشيدن : كسي كه سيگار مي‌كشد ممكن است در معرض خطر بيش‌تري براي ابتلا به پوليپ و سرطان كولوركتال باشد.
از آنجا ‌كه بيماران مبتلا به سرطان كولوركتال امكان دارد دوباره به سرطان كولوركتال مبتلا شوند، بايد به‌صورت منظم كنترل شوند. اگر مبتلا به سرطان كولوركتال هستيد، شايد نگران باشيد اعضاي خانواده شما به اين بيماري مبتلا شوند. آنها كه فكر مي‌كنند در معرض ابتلا به اين بيماري هستند بايد با پزشك خود مشورت كنند، و او روش‌هايي را براي كاهش اين خطر و وقت ملاقات‌هاي مناسبي را براي كنترل منظم پيشنهاد خواهد كرد. براي آشنايي بيش‌تر با روش‌هايي كه پوليپ‌ها و سرطان كولوركتال را تشخيص مي‌دهند به بخش غربالگري مراجعه كنيد.
غربالگري
آزمايش‌هاي غربالگري براي پيدا كردن پوليپ‌ها و سرطان قبل از اينكه علائمي وجود داشته باشد به پزشك كمك مي‌كند. پيدا كردن و خارج كردن پوليپ‌ها ممكن است از سرطان كولوركتال پيشگيري كند. همچنين، به‌نظر مي‌رسد درمان سرطان كولوركتال وقتي كه اين بيماري در مراحل ابتدايي تشخيص داده شود مؤثرتر است.
براي پيدا كردن پوليپ‌ها يا سرطان كولوركتال در مراحل ابتدايي:
• افراد در دهۀ 50 سالگي و مسن تر بايد غربالگري شوند.
• كساني كه خود را در گروه خطر بيش‌تر از متوسط از نظر سرطان كولوركتال مي‌دانند بايد با پزشك خود دربارۀ لزوم انجام غربالگري قبل از 50 سالگي، و اينكه چه آزمايشي را بدهند، فوايد و خطرات هر آزمايش، و فاصله بين ملاقات‌ها مشورت كنند.
از آزمايش‌هاي غرباگري زير براي پيدا كردن پوليپ‌ها، سرطان، و ساير نقاط غيرطبيعي در بدن مي‌توان استفاده كرد. دربارۀ هر آزمايش پزشك توضيحات بيش‌تري خواهد داد.
• آزمايش خون مخفي در مدفوع (FOBT) : گاهي سرطان يا پوليپ‌ها خونريزي مي كنند، و آزمايش خون مخفي در مدفوع (FOBT) مي‌تواند مقادير بسيار كم خون در مدفوع را شناسايي كند. بايد دانست كه موارد خوش‌خيم (مانند بواسير) نيز باعث ايجاد خون در مدفوع مي‌شود.
• سيگموئيدوسكوپي : پزشك داخل ركتوم (راست روده) و بخش پاييني كولون را با لوله‌اي داراي روشنايي به نام سيگموئيدوسكوپ بررسي مي‌كند، و اگر پوليپي پيدا شود آن را خارج مي‌كند. فرايند خارج كردن پوليپ‌ها «پوليپكتومي»(Polypectomy) نام دارد.
• كولونوسكوپي: پزشك داخل ركتوم (راست روده) و تمام كولون را با استفاده از يك لوله بلند، داراي روشنايي به نام كولونوسكوپ بررسي مي‌كند، و پوليپ‌هايي را كه پيدا مي‌كند خارج مي‌سازد.
• باريم انما (تنقيه) با كنتراست دوگانه : به بيمار يك تنقيه با محلول باريم داده مي‌شود، و هوا به داخل ركتوم پمپ مي‌شود. چندين عكس راديولوژي از كولون و ركتوم گرفته مي‌شود. باريم و هوا كمك مي‌كنند ركتوم و كولون واضح‌تر در عكس‌ها نشان داده شوند و پوليپ‌ها و تومورها ديده شوند.
• معاينه انگشتي ركتوم : معاينه انگشتي معمولاً بخشي از معاينات باليني معمول است. پزشك يك انگشت كه داخل دستكش، و چرب شده را داخل ركتوم قرار مي‌دهد تا نقاط غيرطبيعي را حس كند.
• كولونوسكوپي مجازي : اين روش در حال مطالعه است. به بخش «اميدبخشي تحقيقات سرطان» مراجعه كنيد.
مي‌توانيد سؤال‌هاي زير را از پزشك خود را بپرسيد :
• كدام آزمايش را براي من پيشنهاد مي‌كنيد؟ و چرا؟
• هزينه اين آزمايش چقدر است؟ آيا بيمه برنامه‌اي براي پرداخت آزمايش‌هاي غربالگري دارد؟
• آيا آزمايش دردناك خواهد بود؟
• چقدر طول مي‌كشد تا بعد از آزمايش از نتايج آن با خبر شوم؟
علائم
يك علامت شايع سرطان كولوركتال تغيير در عادات گوارشي است. بعضي از اين علائم عبارتند از:
• داشتن اسهال يا يبوست.
• احساس عدم تخليه كامل روده.
• ديدن خون (قرمز روشن يا خيلي تيره) در مدفوع.
• متوجه شويد مدفوع باريك‌تر از معمول شده است.
• داشتن زور پيچ يا گرفتگي عضلاني مداوم، يا احساس پري يا نفخ.
• كاهش وزن بدون دليل مشخص.
• احساس خستگي شديد دائمي.
• داشتن حالت تهوع يا استفراغ.
در اغلب موارد اين علائم مربوط به سرطان نيستند. ساير مشكلات جسمي نيز مي‌توانند علائم مشابهي ايجاد كنند. هر كس كه اين علامت‌ها را داشته باشد بايد با پزشك مشورت كند تا در سريع‌ترين زمان ممكن تشخيص داده شود و درمان گردد.
معمولاً سرطان در مراحل ابتدايي باعث ايجاد درد نمي شود. مهم است كه منتظر احساس درد براي رفتن به پزشك نباشيد.
تشخيص
اگر نتايج آزمايش غربالگري فرد نشان‌دهنده سرطان باشند يا اگر فرد علائم باليني دارد، پزشك بايد متوجه شود آيا دليل آن سرطان يا ساير عوامل است و از او دربارۀ سوابق پزشكي خودش و خانواده‌اش سؤال مي كند و معاينه باليني به عمل مي‌آورد، و يك يا چند آزمايش كه در بخش غربالگري توضيح داده شد هم انجام مي‌شود.
اگر معاينه باليني و نتايج آزمايش‌ها حاكي از عدم وجود سرطان باشد، پزشك تصميم مي‌گيرد كه ديگر هيچ آزمايش و هيچ درماني لازم نيست، و فقط يك نوبت ملاقات براي بررسي‌هاي كلي پيشنهاد مي‌كند.
اگر آزمايش‌ها يك منطقه غيرطبيعي (مانند پوليپ) را نشان دهند. احتمال دارد يك نمونه‌برداري براي بررسي سلول‌هاي سرطاني لازم باشد. اغلب بافت غيرطبيعي را هنگام كولونوسكوپي يا سيگموئيدوسكوپي خارج مي‌كنند و متخصص آسيب‌شناسي با ميكروسكوپ، بافت را از نظر سلول‌هاي سرطاني بررسي مي كند.
مي‌توانيد قبل از انجام نمونه‌برداري از پزشك خود اين سؤال‌ها را بپرسيد :
• نمونه‌برداري چگونه انجام مي‌شود؟
• آيا براي نمونه‌برداري بايد به بيمارستان بروم؟
• چقدر طول مي‌كشد؟ آيا بدون بيهوشي انجام مي‌شود؟ آيا درد دارد؟
• آيا خطر دارد؟ آيا امكان عفونت يا خونريزي بعد از عمل وجود دارد؟
• چقدر طول مي كشد تا بهبود بيابم؟ چه زماني مي‌توانم رژيم غذايي معمولي داشته باشم؟
• چه زماني از نتيجه آزمايش با خبر مي‌شوم؟
• اگر سرطان داشته باشم، چه كسي دربارۀ مراحل بعدي با من صحبت مي‌كند؟ و چه زماني؟
مرحله‌بندي
اگر نمونه‌برداري نشان دهد كه سرطان وجود دارد، پزشك براي انتخاب بهترين درمان نياز به آگاهي از چگونگي گسترش (مرحله) بيماري دارد. مرحله بيماري براساس تهاجم يا عدم‌تهاجم تومور به بافت‌هاي مجاور، گسترش يا عدم‌گسترش سرطان، و محل‌هاي احتمالي انتشار آن در بدن، تعيين مي‌شود.
به‌منظور تعيين مرحله بيماري بعضي از اين آزمايش‌ها تجويز مي‌شود :
• آزمايش خون: پزشك دنبال آنتي‌ژن ِكارسينوامبريونيك CEA)carcinoembryonic Antigen) و تركيبات ديگر در خون مي‌گردد. مقدار آنتي‌ژن ِكارسينوامبريونيك CEA)carcinoembryonic Antigen) در خونِ بعضي از كساني كه سرطان كولوركتال يا مشكلات ديگر دارند بالا است.
• كولونوسكوپي : اگر براي بيمار كولونوسكوپي انجام نشده باشد، پزشك به‌وسيله كولونوسكوپي به دنبال مناطق غيرطبيعي در تمام طول كولون و ركتوم مي‌گردد.
• سونوگرافي داخلِ ركتومي : يك ردياب سونوگرافي (مافوق صوت) داخل ركتوم قرار مي‌دهند. ردياب امواج صوتيِ غيرقابل شنيدن را به بيرون مي‌فرستد. امواج از ركتوم و بافت‌هاي اطراف آن منعكس مي‌شود، و يك كامپيوتر از انعكاس امواج براي توليد تصوير استفاده مي‌كند. ممكن است تصوير عمق رشد تومورِ ركتوم يا گسترش احتمالي سرطان به غدد لنفاوي يا بافت‌هاي مجاور را نشان دهد.
• عكس اشعه ايكس از قفسه سينه : عكس‌هاي اشعه ايكس قفسه سينه نشان مي‌دهند كه آيا سرطان به ريه رسوخ كرده يا نه.
• سي.تي.اسكن (CT Scan) : يك دستگاه اشعه ايكس كه به كامپيوتر متصل است تعدادي عكس دقيق از مناطق داخل بدن مي‌گيرد. گاهي يك ماده رنگي به بيمار تزريق مي‌شود. سي.تي.اسكن (CT Scan) نشان مي‌دهد كه آيا سرطان به كبد، ريه‌ها، يا اندام‌هاي ديگر منتشر شده يا نه.
پزشك بعضي وقت‌ها از آزمايش‌هاي ديگري (مانند MRI) نيز براي بررسي گسترش سرطان استفاده مي‌كند. گاهي مرحله‌بندي تا انجام جراحي براي خارج كردن تومور، كامل نمي‌شود (جراحي براي سرطان كولوركتال در بخش درمان توضيح داده شده است).
سرطان كولوركتال با مراحل زير توصيف مي‌شود :
• مرحله صفر (0) : سرطان فقط در داخلي‌ترين لايه پوشاننده كولون يا ركتوم ديده مي‌شود. نام ديگر مرحله صفر سرطان كولوركتال كارسينوم درجا(Carcinoma In Situ) است.
• مرحله يك (I) : تومور به لايه داخلي كولون يا ركتوم رسوخ كرده ولي هنوز به داخل ديواره نفوذ نكرده است.
• مرحله دو (II) : تومور بيش‌تر به داخل ديواره كولون يا ركتوم گسترش پيدا كرده است، و به بافت‌هاي مجاور تهاجم كرده، اما هنوز سلول‌هاي سرطاني به غدد لنفاوي نرسيده است.
• مرحله سه (III) : سرطان به غدد لنفاوي مجاور رسيده، اما به بخش‌هاي ديگر بدن گسترش پيدا نكرده است.
• مرحله چهار (IV) : سرطان در بخش‌هاي ديگر بدن مانند كبد و ريه‌ها منتشر شده است.
• عود: به سرطاني گفته مي‌شود كه درمان شده و پس از يك دوره زماني كه در آن دوره سرطان قابل شناسايي نيست، برمي‌گردد. ممكن است بيماري در كولون يا ركتوم، يا بخش ديگري از بدن عود كند (برگردد).
درمان
بسياري از بيماران مبتلا به سرطان كولوركتال مي‌خواهند نقش فعالي در تصميم‌گيري دربارۀ مراقبت پزشكيِ خودشان داشته باشند. و اين طبيعي است كه بخواهند تا جايي كه امكان دارد دربارۀ بيماري و انتخاب‌هاي درماني خودشان بدانند. البته شوك واضطراب بعد از تشخيص، امكان فكر كردن به سؤال‌هايي كه مي خواهيد از پزشك خود بپرسيد را مشكل مي‌كند. معمولاً نوشتن فهرست سؤال‌ها قبل از وقت ملاقات كمك مي‌كند.
براي يادآوري حرف‌هاي پزشك مي‌توانيد يادداشت برداريد يا با اجازة او حرف‌هايش را ضبط كنيد. يا يك عضو خانواده يا يك دوست را براي شركت در بحث، يادداشت برداشتن، يا فقط شنيدن حر‌ف‌هاي پزشك همراه خود ببريد.
لازم نيست تمام سؤال‌ها را در يك جلسه بپرسيد. بعداً باز هم اين امكان را داريد تا از پزشك يا پرستارتان بخواهيد تا مسائلي را كه واضح نيستند، توضيح دهند و دربارۀ جزئيات بيش‌تر بپرسيد.
ممكن است پزشك بيمار را به متخصصي كه در زمينۀ درمان سرطان كولوركتال تجربه دارد ارجاع دهد، يا خود بيمار درخواست ارجاع كند. متخصصيني كه سرطان كولوركتال را درمان مي‌كنند عبارتند از: جراح‌ها، متخصص‌هاي سرطان، و پرتوتابي سرطان (Radiation Oncologists) گاهي گروهي از پزشكان در درمان بيمار با هم همكاري دارند.
روش‌هاي درماني
گزينه‌هاي درمان عمدتاً بستگي به محل تومور در كولون يا ركتوم و مرحله بيماري دارد. درمان سرطان كولوركتال شامل جراحي، شيمي‌درماني، درمان بيولوژيك، يا پرتودرماني است. بعضي بيماران تركيبي از اين درمان‌ها را دارند. اين درمان‌ها در زير توضيح داده شده‌اند.
گاهي سرطان كولون به شكل متفاوتي از سرطان ركتوم درمان مي‌شود. انواع درمان سرطان كولون و ركتوم به‌طور جداگانه در زير توضيح داده شده‌اند.
پزشك گزينه‌هاي درمان و نتايج احتمالي را براي بيمار شرح مي‌دهد. شما و پزشكتان مي‌توانيد براي رسيدن به يك برنامه درماني كه با نيازهاي شما سازگاري دارد، با هم مشورت و همكاري كنيد.
گزينه‌هاي درمان سرطان شامل درمان موضعي و درمان سيستميك (فراگير) است.
• درمان موضعي : جراحي و پرتودرماني، درمان‌هاي موضعي هستند. اين درمان‌ها بافت‌هاي سرطاني را در كولون يا ركتوم يا نزديك آنها، از بدن بيمار خارج مي‌كنند. زماني‌كه سرطان كولوركتال به ساير نقاط بدن گسترش پيدا كرده باشد، از درمان موضعي براي كنترل بيماري در همان نقاط مشخص استفاده مي‌شود.
• درمان سيستميك (فراگير) : شيمي‌درماني و درمان بيولوژيك (زيست‌شناختي) درمان‌هاي سيستميك هستند. داروها وارد جريان خون مي‌شوند و سرطان را در سرتاسر بدن نابود يا مهار مي‌كنند.
چون درمان سرطان معمولاً به سلول‌ها و بافت‌هاي سالم آسيب مي‌رساند، عوارض جانبي هم شايع هستند. عوارض جانبي عمدتاً بستگي به ميزان و نوع درمان دارند، و براي بيماران مختلف متفاوتند، و از جلسه درماني تا جلسه ديگر تغيير مي‌كنند. قبل از شروع درمان، گروه مراقبت پزشكي شما عوارض جانبي احتمالي را توضيح مي‌دهند و روش‌هايي را براي كمك به مهار آنها توصيه مي‌كنند.
در هر مرحله بيماري، مراقبت حمايتي براي كاهش عوارض جانبي، براي تسكين درد علائم ديگر و ايجاد آرامش براي نگراني‌هاي روحي در دسترس است.
مي‌توانيد با پزشك خود دربارۀ شركت در پژوهش باليني كه يك مطالعه تحقيقي دربارۀ روش‌هاي درماني جديد است، صحبت كنيد. بخش «اميدبخشي تحقيقات سرطان» اطلاعات بيش‌تري دربارۀ پژوهش باليني دارد.
قبل از آغاز درمان سؤال‌هاي زير از پزشك مناسب به‌نظر مي‌رسد :
• مراحل اين بيماري چيست؟ آيا سرطان گسترش پيدا كرده است؟
• انتخاب‌هاي درماني من كدامند؟ كدام را براي من پيشنهاد مي‌كنيد؟ آيا بر روي من بيش‌تر از يك نوع درمان انجام مي‌شود؟
• فوايدي كه براي هر نوع درمان انتظار داريد چيست؟
• خطرها و عوارض جانبي احتمالي هر نوع درمان چه هستند؟ چگونه مي شود اين عوارض جانبي را درمان كرد؟
• براي آمادگي شروع درمان چه كاري بايد انجام دهم؟
• درمان چه اثري روي فعاليت‌هاي طبيعي ِ من خواهد داشت؟ آيا مشكلات ادراري خواهم داشت؟ مشكلات گوارشي
• مانند اسهال يا خونريزي از مقعد چه‌طور؟ آيا درمان اثري روي فعاليت جنسي من ايجاد خواهد كرد؟
• هزينه درمان چقدر است؟ و آيا توسط بيمه پرداخت مي‌شود؟
جراحي
جراحي رايج‌ترين درمان مورد استفاده براي سرطان كولوركتال است.
• كولونوسكوپي : ممكن است يك پوليپ بدخيم كوچك از كولون يا قسمت بالايي ركتوم بيمار به‌وسيله كولونوسكوپ خارج شود. بعضي از تومورهاي كوچك را نيز از راه مقعد بدون استفاده از كولونوسكوپ خارج مي‌كنند.
• لاپاراسكوپي : سرطان كولون در مراحل ابتدايي را به كمك يك لوله باريكِ داراي روشنايي به نام لاپراسكوپ (Laparoscope) خارج مي‌كنند. به اين نحو كه سه يا چهار برش كوچك به داخل شكم داده مي‌شود. سپس جراح به‌وسيله لاپراسكوپ داخل شكم را مي‌بيند. و تومور و قسمت‌هايي از كولون را برمي‌دارد. در صورت لزوم غدد لنفاوي مجاور نيز برداشته مي‌شوند. جراح براي بررسي گسترش سرطان، بقيه روده و كبد را هم مورد ملاحظه قرار مي‌دهد.
• جراحي باز : جراح يك برش وسيع براي برداشتن تومور و قسمت‌هايي از كولون يا ركتوم سالم روي شكم ايجاد مي‌كند. بعضي از غدد لنفاوي مجاور نيز خارج مي‌شوند. آن‌گاه جراح براي بررسي گسترش سرطان، بقيه روده و كبد را هم دقيقاً مورد ملاحظه قرار مي‌دهد.
وقتي قسمتي از كولون يا ركتوم خارج مي‌شود، معمولاً جراح بخش‌هاي سالم را دوباره به هم متصل مي‌كند، اما بعضي اوقات اتصال دوباره امكان ندارد. در اين موارد، جراح براي خروج مواد زائد (مدفوع) از بدن راه جديدي درست مي‌كند،به اين نحو كه يك سوراخ (استوما، Stoma) در ديواره شكم ايجاد مي‌كند، انتهاي بالايي روده را به استوما متصل مي‌كند، و انتهاي ديگر را مي‌بندد. عملي كه براي ايجاد استوما انجام مي‌شود كولوستومي (Colostomy) نام دارد. يك كيسه براي جمع‌آوري مواد زائد روي استوما را مي‌پوشاند، و يك ماده چسبنده آن را در محلش نگاه مي‌دارد.
براي اكثر بيماران، استوما موقتي است. و فقط تا زماني‌كه كولون يا ركتوم بعد از جراحي بهبود پيدا مي‌كند لازم است. بعد از بهبود، جراح بخش‌هاي روده را دوباره به هم متصل مي‌كند و استوما را مي‌بندد. بعضي بيماران مخصوصاً كساني كه تومور در بخش پاييني ركتوم آنها قرار دارد به استوماي دائمي نياز دارند.
بيماراني كه كولوستومي مي‌شوند گاهي دچار تحريك پوست اطراف استوما مي‌شوند. پزشك، پرستار، يا متخصص درمان استوماي روده‌ايِ (Enterostomal Therapist) به بيمار آموزش مي‌دهند كه چگونه محل استوما را تمييز نگاه دارد و از تحريك و عفونت جلوگيري كنيد. بخش توانبخشي اطلاعات بيش‌تري تحت عنوان چگونه بيماران بايد از استوما مراقبت كنند، دارد.
زمان بهبود پس از عمل، از يك بيمار به بيمار ديگر متفاوت است. ممكن است براي چند روز اول احساس ناراحتي كنيد. دارو به كنترل درد كمك مي‌كند. قبل از جراحي بايد دربارۀ شيوه تسكين و يا كاهش درد با پزشك يا پرستار خود صحبت كنيد. بعد از عمل اگر به مسكن بيش‌تري احتياج داشتيد، پزشك ميزان آن را متناسب با وضع شما تنظيم مي‌كند.
احتمال دارد كه بيمار براي مدتي احساس خستگي يا ضعف كند. همچنين گاهي وقت‌ها جراحي باعث يبوست يا اسهال مي‌شود. گروه مراقبت پزشكي بيمار را از نظر علامت‌هاي خونريزي، عفونت، يا مشكلات ديگري كه احتياج به درمان فوري دارند، تحت‌نظر مي‌گيرد.
قبل از آغاز درمان سؤال‌هاي زير از پزشك مناسب به‌نظر مي‌رسد :
• مراحل اين بيماري چيست؟ آيا سرطان گسترش پيدا كرده است؟
• انتخاب‌هاي درماني من كدامند؟ كدام را براي من پيشنهاد مي‌كنيد؟ آيا بر روي من بيش‌تر از يك نوع درمان انجام مي‌شود؟
• فوايدي كه براي هر نوع درمان انتظار داريد چيست؟
• خطرها و عوارض جانبي احتمالي هر نوع درمان چه هستند؟ چگونه مي شود اين عوارض جانبي را درمان كرد؟
• براي آمادگي شروع درمان چه كاري بايد انجام دهم؟
• درمان چه اثري روي فعاليت‌هاي طبيعي ِ من خواهد داشت؟ آيا مشكلات ادراري خواهم داشت؟ مشكلات گوارشي
• مانند اسهال يا خونريزي از مقعد چه‌طور؟ آيا درمان اثري روي فعاليت جنسي من ايجاد خواهد كرد؟
• هزينه درمان چقدر است؟ و آيا توسط بيمه پرداخت مي‌شود؟
شيمي‌درماني
در شيمي‌درماني از داروهاي ضد سرطان براي كشتن سلول‌هاي سرطاني استفاده مي شود. داروها وارد جريان خون مي‌شوند و روي سلول‌هاي سرطاني در سرتاسر بدن اثر مي‌گذارند.
معمولاً داروهاي ضد سرطان از راه رگ تزريق مي‌شوند، اما بعضي از آنها به‌صورت خوراكي به بيمار داده مي‌شوند. ممكن است شما در بخش سرپايي بيمارستان، در مطب پزشك، يا در خانه درمان شويد. به‌ندرت نياز به بستري شدن در بيمارستان خواهيد داشت.
عوارض جانبي شيمي‌درماني عمدتاً بستگي به نوع دارو و دوز (ميزان دارو در خون) دارد. اين داروها مي‌توانند به آن دسته از سلول‌هاي طبيعي كه سريع تقسيم مي‌شوند نيز آسيب برسانند.
• سلول‌هاي خون : اين سلول‌ها با عفونت مبارزه مي‌كنند، به انعقاد خون كمك مي‌كنند، و اكسيژن را به تمام بخش‌هاي بدن مي‌رسانند. وقتي كه داروها روي سلول‌هاي خوني اثر مي‌گذارند، بيش‌تر احتمال دارد كه فرد دچار عفونت شود، در برخي نقاط بدن او كبودي ايجاد شود و يا به‌آساني خونريزي كند وخيلي ضعيف يا خسته شود.
• سلول‌هاي ريشه موها : شيمي‌درماني معمولاً باعث ريزش مو مي‌شود. اما موهاي بيمار، مدتي پس از شيمي‌درماني دوباره رشد خواهند كرد، اما احتمالاً رنگ و جنسشان تغيير مي‌كند.
• سلول‌هاي پوشاننده دستگاه گوارش : شيمي‌درماني معمولاً باعث كاهش اشتها، تهوع و استفراغ، اسهال، يا زخم‌هاي دهان و لب مي‌شود.
شيمي‌درماني سرطان كولوركتال گاهي باعث دردناك شدن و قرمز شدن پوست كف دست و پا مي‌شود، و ممكن است پوسته‌ريزيِ پوست ايجاد شود.
گروه مراقبت پزشكي راه‌هايي براي كنترل بسياري از اين عوارض جانبي به بيمار پيشنهاد مي‌كند. بيش‌تر عوارض جانبي وقتي درمان تمام ‌شود از بين مي‌روند.
درمان بيولوژيك
بعضي از مبتلايان به سرطان كولوركتالِ گسترش يافته، آنتي باديِ مونوكلونال (تك دودماني)، كه نوعي درمان بيولوژيك است دريافت مي‌كنند.
آنتي‌بادي‌هاي مونوكلونال به سلول‌هاي سرطان كولوركتال متصل مي‌شوند، و در رشد سلول‌هاي سرطاني و گسترش سرطان، تداخل ايجاد مي‌كنند. بيماران، آنتي‌بادي تك‌دودماني را از راه رگ در مطب پزشك، بيمارستان، يا درمانگاه دريافت مي‌كنند. بعضي بيماران همزمان شيمي درماني نيز مي‌شوند.
در طول درمان، گروه مراقبت پزشكي مراقب نشانه‌هايي از بعضي مشكلات هستند. بعضي‌ها براي پيشگيري از يك واكنش حساسيتي (آلرژيك) احتمالي، از دارو استفاده مي‌كنند. عوارض جانبي عمدتاً بستگي به نوع آنتي‌باديِ مونوكلونال مورد استفاده دارد. عوارض جانبي شامل بثورات پوستي، تب، دردهاي شكمي، استفراغ، اسهال، تغييرات فشار خون، خونريزي، يا مشكلات تنفسي است كه معمولاً بعد از اولين درمان خفيف‌تر مي‌شوند.
اين سؤال‌ها قبل از شيمي‌درماني يا درمان بيولوژيك از پزشك مناسب به‌نظر مي‌رسد :
• چه داروهايي براي من تجويز مي‌شود؟ اين داروها چكار مي‌كنند؟
• درمان چه زماني آغاز مي‌شود؟ چه زماني تمام مي‌شود؟ هر چند وقت يكبار تكرار مي‌شود؟
• براي درمان به كجا خواهم رفت؟ آيا بعد از درمان مي‌توانم تا خانه رانندگي كنم؟
• براي مراقبت از خود در طول درمان چه كاري بايد انجام دهم؟
• از كجا مي‌فهميم كه درمان مؤثر است؟
• بروز كدام يك از عوارض جانبي را بايد اطلاع دهم؟
• آيا عوارض بلندمدت هم وجود خواهند داشت؟
پرتودرماني
در پرتودرماني (Radiation Therapy) از پرتوهاي (اشعه) با انرژي بالا براي كشتن سلول‌هاي سرطاني استفاده مي‌شود. پرتودرماني فقط در محل مورد درمان اثر مي‌گذارد.
پزشكان از انواع مختلفي از پرتو‌درماني براي درمان سرطان استفاده مي‌كنند. بعضي وقت‌ها بيماران دو نوع پرتو دريافت مي‌كنند.
• پرتوخارجي : پرتو از يك دستگاه در خارج از بدن بيمار تابانده مي‌شود. رايج‌ترين دستگاهي كه براي پرتودرماني مورد استفاده قرار مي‌گيرد تسهيل‌كننده خطي (Linear Accelerator) نام دارد. اكثر بيماران براي درمانشان مجموعاً 5 روز در هفته و براي چند هفته به بيمارستان يا درمانگاه مي‌روند.
• پرتو داخلي (كاشت پرتو يا براكي‌تراپي) : پرتو از يك ماده راديواكتيو كه در يك لوله باريك كه مسقيماً داخل تومور يا نزديكي آن كار گذاشته شده تابيده مي‌شود. بيمار در بيمارستان بستري مي‌شود و وسيله كاشته شده مجموعاً براي چند روز در محلش مي‌ماند كه معمولاً قبل از اينكه بيمار به خانه برود خارج مي‌شود.
• پرتودرماني هنگام عمل (IORT) : در بعضي موارد دادن پرتو در طول عمل انجام مي‌شود.
عوارض جانبي عمدتاً به ميزان پرتوتابي و آن قسمت از بدن كه تحت درمان قرار مي‌گيرد بستگي دارد. پرتودرمانيِ شكم و لگن معمولاً باعث تهوع، استفراغ، اسهال، مدفوع خوني، يا حركات روده‌اي فوري (نياز به دفع مدفوع فوري) مي‌شود. گاهي نيز باعث مشكلات ادراري، مانند عدم توانايي در كنترل ادرار مي‌شود. علاوه بر اين پوست بيمار در محل مورد درمان قرمز، خشك، و حساس مي‌شود، به‌خصوص پوست اطراف مقعد بسيار حساس است.
احتمال زيادي وجود دارد كه بيمار در طول پرتودرماني به‌خصوص در چند هفته آخر درمان خيلي خسته شود. در عين حالي كه استراحت مهم است، پزشكان معمولاً به بيماران توصيه مي‌كنند تا جايي كه امكان دارد فعال باشند.
با آنكه عوارض جانبي شيمي‌درماني مي‌توانند آزار دهنده باشند و معمولاً پزشك آنها را درمان يا كنترل مي‌كند، پس از پايان درمان از بين مي‌روند.
مي‌توانيد اين سؤال‌ها را از پزشك خود دربارۀ پرتودرماني بپرسيد :
• چرا به اين درمان نياز دارم؟
• چه زماني درمان شروع مي‌شود؟ و چه زماني تمام مي‌شود؟
• در طول درمان چه احساسي خواهم داشت؟
• چگونه مي‌فهميم كه درمان مؤثر است؟
• براي مراقبت از خود در طول درمان چه كاري مي‌توانم انجام دهم؟
• آيا مي‌توانم به فعاليت‌هاي عادي خود ادامه دهم؟
• آيا عوارض طولاني مدت وجود دارند؟
درمان سرطان كولون
بيش‌تر بيماران مبتلا به سرطان كولون با جراحي درمان مي‌شوند. بعضي بيماران، هم جراحي و هم شيمي‌درماني مي‌شوند و بعضي از كساني كه بيماري پيشرفته دارند درمان بيولوژيك (زيست شناختي) مي‌شوند.
مبتلايان به سرطان كولون به‌ندرت به كولوستومي نياز پيدا مي‌كنند.
با آنكه پرتودرماني به‌ندرت براي درمان سرطان كولون استفاده مي‌شود، لكن گاهي براي تسكين درد و علائم ديگر مورد استفاده قرار مي‌گيرد.
درمان سرطان ركتوم
در تمامي مراحل سرطان ركتوم، جراحي رايج‌ترين درمان است. بعضي از بيماران، جراحي، پرتودرماني، و شيمي‌درماني مي‌شوند و بعضي از كساني كه بيماري پيشرفته دارند درمان بيولوژيك (زيست شناختي) مي‌شوند.
از هر هشت بيمار مبتلا به سرطان ركتوم، يك نفر به كولوستومي دائمي نياز دارد.
پرتودرماني ممكن است قبل يا بعد از جراحي انجام شود. بعضي بيماران قبل از جراحي پرتودرماني مي‌شوند تا تومور جمع شود (كوچك شود)، و بعضي‌ها هم بعد از عمل، پرتودرماني مي‌شوند تا سلول‌هايي كه باقي مانده است كشته شوند. در بعضي از بيمارستان‌ها ممكن است بيمار در طول عمل جراحي پرتودرماني شود، و بعضي از بيماران نيز فقط براي تسكين درد و علائم ديگر كه به علت سرطان ايجاد مي‌شوند، پرتودرماني مي‌شوند.
تغذيه و فعاليت بدني
درست خوردن و فعال بودن تا حد امكان، مهم است.
بيمار براي حفظ وزن مناسب در طول و بعد از جراحي، نياز به مقدار مناسب كالري دارد، پروتئين، ويتامين و مواد مغذي كافي نيز مورد نياز اوست. درست غذا خوردن به بيمار كمك مي‌كند تا احساس بهتر و انرژي بيش‌تري داشته باشد.
شايد درست خوردن مشكل باشد. گاهي اوقات به خصوص در طول درمان يا بلافاصله بعد از آن، ممكن است بيمار اشتها نداشته باشد يا احساس ناراحتي يا خستگي كند و يا احساس كند مزه غذاها به خوبي قبل نيستند. امكان دارد حالت تهوع، استفراغ، اسهال و زخم‌هاي دهاني هم داشته باشد.
پزشك، متخصص تغذيه يا مسئول مراقبت پزشكيِ مي‌توانند راه‌هايي براي مقابله با اين مشكلات پيشنهاد كنند.
بسياري معتقدند وقتي فعالند، احساس بهتري دارند. پياده‌روي، يوگا، شنا و فعاليت‌هاي ديگر مي‌توانند شما را قوي نگاه دارند و انرژي شما را زياد كنند. البته بايد قبل از انتخاب هر نوع فعاليت بدني از پزشك نظر بخواهيد. همچنين اگر فعاليت بدني باعث ايجاد درد يا مشكلات ديگر مي‌شود حتماً پزشك يا پرستار خود را آگاه كنيد.
توانبخشي
بخش مهمي از مراقبت‌هاي سرطان توانبخشي است. گروه مراقبت پزشكي هر تلاشي مي‌كند تا بيمار هرچه سريع‌تر به زندگي طبيعي خود برگردد.
اگر بيمار استوما داشته باشد، بايد بداند چگونه از آن مراقبت كند. پزشكان، پرستارها و متخصصين درمان استوماي روده‌اي مي‌توانند به او كمك كنند. اغلب، متخصصين درمان استوماي روده‌اي قبل از جراحي با بيمار دربارۀ اقداماتي كه انجام مي‌شود، گفت‌وگو مي‌كنند. آنها به بيمار مي‌آموزند كه چگونه بعد از عمل، از استوما مراقبت كند و دربارۀ مسائل مربوط به شيوه زندگي، از جمله موارد احساسي، فيزيكي (بدني) و جنسي با او حرف مي‌زنند. آنها معمولاً اطلاعاتي هم دربارۀ منابع و گروه‌هاي حمايتي در اختيار بيماران قرار مي‌دهند.
مراقبت پس از عمل
مراقبت‌هاي بعد از درمان سرطان كولوركتال از اهميت برخوردار است. حتي وقتي به نظر مي‌رسد كه سرطان به‌طور كامل از بدن بيمار خارج شده يا درمان شده است، بيماري به علت باقي ماندن سلول‌هاي سرطانيِ شناسايي نشده در بعضي نقاط بدن بعد از درمان، عود مي‌كند. پزشك، روند بهبود و نيز از نظر نشانه‌هاي عود (بازگشت) زير نظر خواهد داشت. معاينات كلي (Checkups) كمك مي‌كند تا مطمئن شويم هر تغييري در سلامت، شناسايي و در صورت لزوم درمان مي‌شود.
چكاپ كلي معمولاً شامل معاينه باليني (معاينه ركتوم با انگشت)، تست‌هاي آزمايشگاهي (آزمايش خون مخفي مدفوع و آزمايش CEA carcino Embryonic Antigen) كولونوسكوپي، عكس‌هاي اشعه ايكس، سي.تي.اسكن CT Scan و آزمايش‌هاي ديگر است. اگر در فاصله بررسي‌هاي كلي مشكلي داشتيد بايد با پزشك تماس بگيريد.
طب تكميلي
طبيعي است كه بخواهيد به خودتان كمك كنيد تا احساس بهتري داشته باشيد. بعضي از مبتلايان به سرطان مي‌گويند كه طب تكميلي به آنها كمك مي‌كند تا احساس بهتري داشته باشند. يك رويكرد وقتي طب تكميلي ناميده مي‌شود كه همراه با درمان معمول استفاده شود. طب سوزني، ماساژ درماني، فرآورده‌هاي گياهي، ويتامين‌ها و رژيم‌هاي خاص و مراقبه (Meditation) نمونه‌هايي از اين رويكردها هستند.
اگر به امتحان كردن روش‌هاي جديد فكر مي‌كنيد از پزشك خود راهنمايي بخواهيد. چيزهايي كه به نظر مطمئن مي‌آيند، مانند چاي‌هاي خاص گياهي، احتمال دارد كه روي روند درمان معمول بيمار اثر بگذارند و گاهي خطرناك باشند. و بعضي رويكردها حتي در صورت تنها استفاده شدن باز هم مي‌توانند خطرناك باشند. 

دانلود فايل ورد...دانلود فايل
pdf

تاریخ :
1396/01/07
تعداد بازدید:
850
امتیازدهی
میانگین امتیازها:0 تعداد کل امتیازها:0
مشاهده نظرات (تعداد نظرات 0

ارسال نظرات
دانشگاه علوم پزشکی جهرم
دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی، درمانی
كليه حقوق اين پايگاه متعلق به دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني جهرم مي باشد.
Powered by DorsaPortal