۱۳۹۶ شنبه ۵ فروردين
برنامه پيشگيري و كنترل آسم، آلرژِي و COPD
 (COPD) بيماري هاي انسدادي مزمن ريه
بيماري انسدادي مزمن ريه به ‌طور عمده ناشي از سيگار كشيدن است و با انسداد پيشرونده و تا حدي برگشت‌پذير راه‌هاي هوايي و افزايش دفعات و تشديد شدت حملات، بيماري مشخص مي‌شود. علايم اصلي عبارت‌ است از: سرفه، خلط، تنگي نفس و عدم تحمل فعاليت فيزيكي كه معمولا در ابتدا بي‌سر و صدا مي باشند و به تدريج پيشرفت مي كنند.
بيماري هاي انسدادي مزمن ريه حالتي است كه مشخصه آن محدوديت جريان هوا بوده و بطور كامل برگشت پذير نيست. بيماري هاي انسدادي مزمن ريه (COPD) انواع مختلفي از بيماري ها را شامل مي شود كه عبارتند از:
1- آمفيزم: مشخصه آن تخريب و بزرگ شدن آلوئول هاي ريوي است.
2- برونشيت مزمن: كه يك بيماري مزمن همراه با سرفه و خلط است و اين بيماري زماني كه انسداد يا گرفتگي مزمن جريان هوا وجود داشته باشد جزء بيماري هايCOPD محسوب مي شود.
3- بيماري راه هاي هوايي كوچك: كه در اين بيماري برونشيول هاي كوچك تنگ مي شوند.
عوامل خطر ساز
1- سيگار ‌كشيدن و يا در تماس زياد با دود سيگار بودن عامل اصلي خطرساز بيماري هاي انسدادي مزمن ريه مي باشد. مقدار مصرف و شدت كشيدن سيگار معمولاً با واحد پاكت - سال Pack year ) ميانگين تعداد پاكت هاي سيگاري كه در هر روز كشيده مي شود ضرب در تعداد كل سال هاي كشيدن سيگار) بيان مي شود. اگر چه رابطه بين سيگار كشيدن و بروزCOPD بطور قطعي ثابت شده است اما تنوع زيادي در واكنش افراد به سيگار وجود دارد و اين يافته حكايت از آن دارد كه عوامل ديگر محيطي و يا ژنتيك (بخصوص كمبود شديد آلفايك آنتي تريپسين) در تاثير سيگار برتكوين انسداد جريان هوا نقش دارند.
2- افزايش پاسخ دهي راه هاي هوايي به محرك هاي محيطي.
3- عفونت هاي مكرر تنفسي كه از عوامل تشديد بيماري COPD نيز مي باشد.
4- تماس هاي شغلي مانند كار در معادن ذغال سنگ، طلا، و صنايع منسوجات و پنبه به دليل در تماس بودن با گرد و غبار ناشي از آنان از عوامل خطرساز انسداد مزمن راه هاي هوايي مي باشند.
5- آلودگي هواي محيط، كه اهميت آن كمتر از كشيدن سيگار است.
6- عوامل ژنتيك مانند كمبود شديد آلفا 1 آنتي تريپسين كه يك عامل شناخته شده ژنتيك براي COPD مي باشد.
پاتولوژي بيماري
در اين بيماري تماس با دود سيگار ممكن است راه هاي هوايي بزرگ، راه هاي هوايي كوچك و فضاهاي آلوئولي را تحت تاثير قرار دهد.
1- راه هاي هوايي بزرگ : تغييرات در راه هاي هوايي بزرگ باعث بزرگ شدن غدد مخاطي و هيپرپلازي سلولهاي مخاطي مي شود كه علايم سرفه و خلط را ايجاد مي كنند.
2- راه هاي هوايي كوچك: جايگاه اصلي افزايش مقاومت و تنگي در اكثر مبتلايان به COPD راه هاي هوايي كوچك با قطر كمتر از 2 ميلي متر مي باشد. تغييرات بارز سلولي شامل متاپلازي و ايجاد سلول هاي التهابي و سلول هاي سازنده موكوس است و اين تغييرات با ايجاد موكوس اضافي، خيز و ارتعاش سلولي مي تواند باعث تنگ شدن مجرا شود. افزايش فيبروز در ديواره راه هاي هوايي كوچك نيز مي تواند سبب تنگ شدن آن شود.
3- فضاهاي آلوئولي: تماس طولاني با دود سيگار مي تواند منجر به فراخواني سلول هاي التهابي در فضاهاي هوايي انتهايي (آلوئولي) ريه شود و اين سلول هاي التهابي با توليد پروتئينازهاي مخرب سبب صدمه به ماتريكس خارج سلولي ريه مي شود و سپس ترميم ناقص اجزاي ماتريكس خارج سلولي منجر به آمفيزم ريوي مي شود.
علايم بيماري
سه علامت شايع بيماري انسدادي مزمن ريه شامل - سرفه ، توليد خلط و تنگي نفس فعاليتي مي باشند. بسياري از بيماران ماه ها و يا سال ها پيش از مراجعه به پزشك دچار اين علايم هستند. چرا كه پيدايش انسداد و تنگي در راه هوايي يك فرايند تدريجي مي باشد.
در مراحل اوليه بيماريCOPD بيماران اغلب از سرفه و خلط و تنگي نفس هنگام فعاليت شكايت داشته و با پيشرفت بيماري و بدترشدن گرفتگي جريان هوا اين علايم با شدت بيشتر و دفعات بيشتري بروز كرده و بيمار دچار خس خس سينه هنگام بازدم و هيپوكسي (كمبود اكسيژن) مي شود. تنفس هاي بيمار به سختي و نياز به تلاش فراوان دارد كه سبب خستگي و ضعف شديد بيمار مي شود و در مراحل انتهايي بيماري، ممكن است به دليل كمبود اكسيژن بيمار دچار سيانوز شود و نياز به اكسيژن كمكي داشته باشد.
تشخيص
براي تاييد تشخيصCOPD بايد اسپيرومتري انجام شود. براي تشخيص و ارزيابي اختلال ناشي از بيماري انسدادي مزمن ريه و نيز در تمام بيماران 40 سال به بالا كه سيگاري هستند يا قبلا بوده‌اند و كساني كه دچار تنگي نفس پس از فعاليت، سرفه ماندگار و توليد خلط يا عفونت‌هاي مكرر مجاري تنفسي هستند، انجام اسپيرومتري بايد مدنظر قرار گيرد.
اسپيرومتري در واقع روشي است كه با آن عملكرد ريه ها سنجيده مي شود ودر اين روش بيمار بايد به وسيله يك لوله به درون اسپيرومتر بازدم و دم نمايد و اسپيرومتر قادر است حجم گاز دمي و يا بازدمي را اندازه گيري كرده و در همان حال نمودار حجم را در مقياس زمان رسم مي كند .
دو حجم ريوي كه اندازه گيري آنها براي تشخيص مهم مي باشد عبارتند از: 1- حجم گازي كه در ثانيه اول بازدم بيرون رانده مي شود حجم بازدم فعال در ثانيه اول (FEV1) 2- حجم كل بازدم شده ظرفيت حياتي فعال (FVC)
تفسير حجم هاي ريوي و اندازه گيري هاي انجام شده در حين بازدم فعال نيازمند مقايسه مقادير اندازه گيري شده با مقادير مورد انتظار براي سن ، قد ، جنس و نژاد بيمار است .
اگر مقادير اندازه گيري شده براي هر فرد به زير صدك پنجم نزول كند كمتر از مقدار طبيعي تلقي مي شود.
مقدار طبيعي براي نسبت FEV1/FVCتقريباً 75 /0 تا 8 /0 مي باشد .
در بيماري انسدادي مزمن ريه COPD كاهش پايدار حجم بازدم فعال در ثانيه اول FEV1 بارزترين يافته مي باشد و همچنين نسبت FEV1/FVC نيز كاهش مي يابد .
بروز بيماري انسدادي مزمن ريه در افراد زير 40 سال يا در افرادي كه سابقه خانوادگي محكم در ابتلا به اين بيماري دارند و يا سابقه مصرف سيگار آنها كم است بايد سطح سرمي آلفا 1 آنتي تريپسين اندازه گيري شود.
براي رد ديگر بيماري‌هاي همراه مثل سرطان ريه، برونشكتازي، نارسايي قلب، سل و بيماري‌هاي‌ ميان‌بافتي ريه، انجام راديوگرافي قفسه سينه ضروري است. نيز بررسي راديولوژيك ممكن است براي تعيين نوع COPD كمك كند.
درمان COPD
درصورت بروز علائم نگران كننده همراه با بيماري انسدادي مزمن ريه مانند : بيماري انسدادي مزمن ريه در افراد زير 40 سال يا در افرادي كه يكي از خويشاوندان درجه اول آنها داراي سابقه كمبود آلفا-1 آنتي ‌تريپسين هستند، بيماري شديد، زياد بودن تعداد و شدت حملات ، هموپتيزي، دشواري كنترل علايم يا نياز به اكسيژن درماني، بازتواني ريوي يا جراحي، بايد به مراكز تخصصي ريه مراجعه كرد .
دواقدام درماني ، ترك سيگار و اكسيژن درماني براي بيماراني كه هيپوكسمي مزمن دارند مي تواند سير معمول بيماري را تغيير دهد.
1- ترك سيگار در بيماران COPD سبب بهبودي قابل توجه در افت عملكرد ريوي مي شود. براي انجام ترك سيگار دو رويكرد اصلي درماني وجود دارد: 1-تجويز داروي بوپروپيون(bypropion) كه در اصل به عنوان يك داروي ضد افسردگي مي باشد. 2- تجويز درمان جايگزين نيكوتيني كه بصورت قرص ، آدامس ، برچسبهاي پوستي ، اسپري استنشاقي و بيني در دسترس است .
2- برونكوديلاتورها ياداروهاي استنشاقي گشاد كننده برونش، اساس درمان دارويي COPD به شمار مي‌روند؛ براي بهبود تنگي نفس بايد اين اسپري به صورت درست استفاده شود.
3- داروهاي استنشاقي آنتي كولينرژيك مانند ايپراتروپيوم برومايد علايم را بهتر كرده و نيز سبب بهبودFEV1 در اسپيرومتري مي شود.
4- بتاآگونيست هاي استنشاقي طولاني اثر مانند سالمترول در بهبود تنگي نفس موثرند. اسپري هايي مانند Combivent و Duolin كه تركيبي از بتاآگونيست وآنتي كولينرژيك هستند فوايد مضاعفي در درمان COPD دارند.
5- كورتيكواستروييد استنشاقي مانند بكلومتازون، در بيماراني كه بصورت مكرر دچار حملات شديد COPD مي شوند توصيه شده است.
6- كورتيكواستروييد تزريقي و خوراكي مانند پردنيزولون كه با دوز 30 تا 40 ميلي گرم براي يك دوره دو هفته اي تجويز مي گردد. اين درمان در كاهش دفعات يا عود حملات موثر بوده است. مصرف طولاني مدف كورتيكواستروييد خوراكي با عوارض جانبي قابل ملاحظه اي همراه است كه شامل هيپرگليسمي(بويژه در بيماران ديابتي)، پوكي استخوان، افزايش وزن، كاتاراكت و افزايش خطرعفونت مي باشند.
7- متيل گزانتين ها مانند تئوفيلين كه تا حدي در بهبود ميزان جريان بازدمي و نيز ظرفيت حياتي موثر است. عوارض جانبي تئوفيلين شامل تهوع، تاكي كاردي و ترمور است.
8- اكسيژن، اكسيژن كمكي غالباً براي بيماراني كه هيپوكسمي در حال استراحت و شبانه دارند تجويز مي شود. اين درمان در كاهش مرگ ومير در بيماران مبتلا به COPD موثر بوده است. سيستم هاي مختلفي براي اكسيژن رساني در دسترس هستند، ازجمله كپسول هاي قابل حمل كه مي توان آنها را به خارج از خانه نيز برد.
9- آنتي بيوتيك ها تنها درموارد حملات حاد و شديدCOPD مصرف مي شود. آنتي بيوتيك هاي مورد استفاده بيشتر شامل اريترومايسين و آزيترومايسين مي باشد.
10- ساير داروها :
N-استيل سيستئين كه بدليل خواص موكوليتيك و آنتي اكسيدان، براي بيماران مبتلا بهCOPD مصرف مي شود.
و داروي ديگر فراورده اي است بنام «درمان تقويتي آلفايك آنتي تريپسين» كه براي بيماران مبتلا به كمبود شديد آلفايك آنتي تريپسين كه دچارCOPD و كاهش عملكرد ريوي هستند استفاده مي شود.
درمان هاي غير دارويي
واكسيناسيون آنفلوآنزا سالانه انجام شود.
واكسيناسيون پنوموكوك را حداقل يكبار و در صورت امكان هر 10-5 سال، انجام دهيد.
در مورد هر گونه تغيير مفيد در سبك زندگي (تغيير در رژيم غذايي و ورزش بيشتر) توصيه ارائه دهيد.
- حمايت با تهويه مكانيكي : دربيماران مبتلا به بيماري انسدادي مزمن ريهCOPD پيشرفته كه دچار نارسايي تنفسي مي شوند تهويه با فشارمثبت غير تهاجمي(باماسك) مي تواند منجر به كاهش قابل توجه مرگ ومير، نياز به لوله تراشه، عوارض درمان و طول مدت بستري در بيمارستان شود.
تهويه مكانيكي تهاجمي(ازطريق لوله تراشه) براي بيماراني استفاده مي شود كه به رغم درمان اوليه، همچنان زجر تنفسي شديد، هيپوكسمي شديد، اسيدوزشديد، اختلال وضعيت هوشياري قابل توجه، ايست تنفسي يا عوارض ديگر داشته باشند.
پيوند ريه: COPD تنها انديكاسيون اصلي پيوند ريه است. امروزه توصيه مي شود كه بيماران منتخب براي پيوند ريه بايد داراي شرايطي باشندكه عبارتند از : -سن كمتر از 65 سال ، عدم پاسخ دهي به درمانهاي طبي ،كاهش شديد عملكرد ريوي ،عدم وجود بيماريهاي همراه مانند بيماري كبدي ،كليوي وقلبي .
 
 آسم 
آسم يك بيماري التهابي دستگاه تنفس است كه در جريان آن ، سلول هاي التهابي وارد ريه شده و با تحريك پذيري مجاري هوايي همراه است . اين بيماري در كودكان ممكن است به صورت حاد يا مزمن بروزكند .
ميزان شيوع بيماري آسم در تمام دنيا رو به افزايش مي باشد، به شكلي كه مرگ و مير ناشي از آسم نيز سالانه در حدود 6% در حال افزايش است . اين بيماري رايج ترين بيماري مزمن دوران كودكي به شمار مي رود و اولين علت غيبت كودكان از مدرسه و مسول بخش عمده اي از پذيرش كودكان در بخش هاي اورژانس و بيمارستان هاست . گرچه حمله آسم در هر سني ممكن است اتفاق افتد ولي 90% -80% موارد ، اولين علائم بيماري را قبل از 5-4 سالگي بروز داده اند .
تا سن بلوغ نسبت پسران مبتلا بيشتر از دختران است و پس از بلوغ اين نسبت بر عكس مي شود . در كودكان ، شدت بيماري به جنس وابسته نيست .
عوامل خطرزاي آسم عبارتند از :
سن /ارث/جنس /سن مادر (زير 20سال)/سيگار كشيدن/نژاد/عدم دسترسي به امكانات درماني/ مشكلات رواني و اجتماعي .
علت حساس بودن بعضي افراددرابتلابه بيماري مشخص نيست،اماارث به عنوان يكي از عوامل خطرزاي ابتلا به اين بيماري شناخته شده است . اگر يكي از والدين دچار آسم باشد ، احتمال ابتلاي فرزند آنان به آسم پيشرفته 25% است و اگر هر دو والد دچار آسم باشند ، اين احتمال به 50% مي رسد.
انواع آسم براساس عوامل بيماري زا :

1- آسم برون زاد يا آلرژيك : در برخورد با مواد آلرژن ، علائم آسم بروز مي كند . شايع ترين آلرژن هاي عامل آسم ، آلرژن هاي استنشاقي (مانند گرو غبار منزل ، *** ، كپك ها و اجزا حيوانات ) هستند . در بيمار مبتلا به اين نوع آسم ، معمولاً سابقه خانوادگي آلرژي وجود دارد . بهترين راه كاهش علائم آسم برون زاد ، سعي در قطع تماس كودك با آلرژن است .
2- آسم درون زاد : مواد محرك غير آلرژن مانند عفونت هاي دستگاه تنفسي ، ورزش ، دود و استرس هاي عاطفي مانند تنگ شدن راه هاي هوايي هستند .
3- آسم مخلوط : هر دو مشخصه هاي آسم درون زاد و برون زاد را دارد و هردو عامل درون زاد و برون زاد مي تواند عاملي براي حمله آسم باشند
عوامل تسريع كننده حمله هاي آسم :
 فضاي بسته : غبار ، مايت(هيره) ،كپك و سوسك
 محرك ها : دود سيگار ، دود ، اسپري ها (افشانه ها) ، عطرها ، قرار گرفتن در معرض مواد شيميايي شغلي ، ورزش ،
 تغييرات محيطي : مانند جا به جايي منزل ، رفتن به مدرسه و تغييرات دما(هواي سرد )
 حيوانات : گربه ، سگ ، جوندگان و اسب
 داروها : آسپرين ، داروهاي ضد التهاب غيراستروئيدي ، آنتي بيوتيك ها و بتابلوكرها
 عواطف شديد : ترس ، عصبانيت ، گريه كردن و خنديدن
 حالات و شرايط خاص : افزودني هاي خوراكي (مانند سولفيت ها )
 غذاها : شير و فرآورده هاي لبني
 فضاي آزاد : درختان ، بوته ها ، گياهان دانه دار ، كپك ها ، گرده گياهان ، آلودگي هوا و اسپورها
 عوامل هورموني : قاعدگي ، حاملگي و بيماري هاي تيروئيد
تظاهرات باليني :
تظاهرات باليني بيماري بسيار متفاوت است و گوناگون بوده كه ازجمله مي توان به موارد ذيل اشاره كرد.
 تنگي نفس،سرفه بدون خلط (يا بدون ويزينگ) و خلط دار شدن تدريجي
 بي قراري ، اضطراب و عرق زياد
 درد ثانويه شكم ، به كمك گرفتن عضلات شكم براي تنفس
 نشستن بيمار با حالت قوز كرده و تكيه كردن بر دست ها
 خستگي ، حتي با انجام كارهاي ساده مثل خوردن ، راه رفتن يا حتي صحبت كردن به واسطه تنفس هاي كوتاه
 حمله آسم ناگهاني
 احساس فشار در قفسه سينه معمولاً از بروز حمله آسم و به دنبال آن ، سرفه خشك ،,ويزينگ و تنگي تنفس
 تشديد علائم بعد از رفتن به بستر ، بدليل تنگ شدن شب هنگام راه هاي هوايي و جمع شدن ترشحات در آن جا
 در شروع حمله آسم ، ويزينگ ممكن است فقط با گوشي شنيده شود ، ولي با شدت حمله بدون گوشي هم شنيده مي شود.
تدابير درماني :
بطور كلي هدف از درمان آسم ، پيشگيري از معلوليت ، كاهش بيماري هاي جسمي رواني ،كمك به بيمار براي داشتن يك زندگي معمولي و حتي الامكان شاد زيستن است . براي دستيابي به اين هدف بايد يك سري اصول درماني در نظر گرفته شود من جمله:
• معاينه منظم بيمار (حداقل هر 6 ماه يكبار ) به منظور كنترل علائم و پيشگيري از تشديد آن
• پيشگيري از وخامت بيماري ، شامل دوري جستن از عوامل برانگيزنده آلرژي و استفاده از داروها طبق تجويز پزشك
• درمان شامل تلاش براي پيشگيري از بروز التهاب در راه هاي هوايي و تنگ شدن آنها ، آموزش بيمار و كنترل محيط 
تاریخ :
1394/09/14
تعداد بازدید:
757
امتیازدهی
میانگین امتیازها:0 تعداد کل امتیازها:0
مشاهده نظرات (تعداد نظرات 0

ارسال نظرات
دانشگاه علوم پزشکی جهرم
دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی، درمانی
كليه حقوق اين پايگاه متعلق به دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني جهرم مي باشد.
Powered by DorsaPortal